Вікіпедія

Модель швейцарського сиру

Модель швейцарського сиру причинно-наслідкових зв'язків аварій — це модель, яка використовується в аналізі та управлінні ризиками, включаючи авіаційну безпеку[en], інженерію, охорону здоров'я, організації екстрених служб, а також як принцип багаторівневої безпеки, що використовується в комп'ютерній безпеці та глибокому захисті[en]. У цій моделі людські системи порівнюються з декількома скибочками швейцарського сиру, кожна з яких має випадково розташовані отвори різного розміру: ризик того, що загроза стане реальністю, зменшується різними шарами та типами захисту, розміщеними один за одним. Таким чином, теоретично, недоліки та слабкі сторони в одному захисті не дозволяють ризику матеріалізуватися (щоб отвір у кожній скибці в стосі сумістився з отворами в усіх інших скибочках), оскільки інші засоби захисту також існують (наприклад, інші шматочки сиру) і запобігають єдиній точці відмови. Модель спочатку була офіційно запропонована Джеймсом Т. Різоном[en] з Манчестерського університету[1] і відтоді отримала широке визнання. Її іноді називають «ефект кумулятивної дії».

Модель швейцарського сиру показує, що, хоча небезпеку та нещасний випадок розділяють багато рівнів захисту, на кожному рівні є недоліки, які в разі збігу можуть призвести до нещасного випадку. На цій діаграмі три вектори небезпеки зупинені засобами захисту, але один проходить наскрізь у тому місці, де «дірка» є на кожному рівні захисту.

Незважаючи на те, що модель швейцарського сиру поважають і вважають її корисним методом зв'язку понять, її критикували за те, що вона використовується занадто широко та без достатньої кількості інших моделей чи підтримки[2].

Отвори і скибочки ред.

 
Сир Емменталь з дірочками. Кожна скибочка матиме отвори різного розміру та положення.

У моделі швейцарського сиру захист організації від невдачі моделюється як серія недосконалих бар'єрів, представлених у вигляді шматочків сиру, а саме швейцарського сиру з дірочками, наприклад, сиру Емменталь. Отвори в скибочках представляють слабкі місця в окремих частинах системи та постійно змінюються за розміром і положенням у скибочках. Система зазнає збоїв, коли отвори у кожній скибочці на мить вирівнюються, стаючи (за словами Різона) «траєкторією можливої аварії»[3], так що загроза проходить через отвори в усіх скибочках, що призводить до збою[4][5][6][7].

Фрош[8] описав модель Різона в математичних термінах як модель в теорії перколяції, яку він аналізує як ґратку Бете.

Активні та приховані збої ред.

Модель включає активні та латентні збої. До активних збоїв належать небезпечні дії, які можуть бути безпосередньо пов'язані з аварією, як-от (у випадку авіакатастроф) помилка навігації. Приховані збої включають фактори, що сприяють аварії, які можуть залишатися бездіяльними протягом днів, тижнів або місяців, поки вони не сприятимуть аварії. Приховані збої охоплюють перші три домени збою в моделі Різона[9].

На ранніх етапах існування моделі швейцарського сиру, з кінця 1980-го до приблизно 1992 року, робилися спроби об'єднати дві теорії: модель багаторівневого захисту Джеймса Різона та теорію триноги[en] Віллема Альберта Вагенара про причини аварії. Це призвело до періоду, коли схема швейцарського сиру була представлена скибочками сиру, позначеними як «активні невдачі», «передумови» та «приховані невдачі».

Приклади застосування ред.

 
Новозеландська модель швейцарського сиру для боротьби з COVID-19[10]

Таку модель застосовують у низці сфер, включаючи авіаційну безпеку, різні інженерні галузі, організації екстрених служб, а також як принцип багаторівневої безпеки, що використовується в комп'ютерній безпеці та глибокому захисті[11].

Модель використовувалася в деяких сферах охорони здоров'я. Наприклад, латентною помилкою може бути однакова упаковка двох ліків, які потім зберігаються в аптеці поруч. Ця хиба може стати фактором, що посприяє видачі пацієнту неправильного препарату. Такі дослідження привели до усвідомлення того, що медична помилка може бути результатом «вад системи, а не недоліків характеру», і що жадібність, невігластво, злий умисел або лінь не є єдиними причинами помилок[12].

Модель швейцарського сиру широко використовується в галузі безпеки процесів. Кожна скибочка сиру зазвичай пов'язана з критично важливою для безпеки системою, часто з підтримкою діаграм-метеликів. Це використання стало особливо поширеним у бурінні та видобутку нафти та газу як для ілюстрації, так і для підтримки інших процесів, таких як управління цілісністю активів і розслідування інцидентів[13].

Лубнау, Лубнау та Окрай застосовують модель до проєктування систем пожежогасіння, прагнучи зменшити людські помилки шляхом «вставлення додаткових шарів сиру в систему», а саме методи управління ресурсами екіпажу[14].

Олсон і Раз застосовують модель для вдосконалення обману в методології експериментальних досліджень, де кілька тонких шарів сиру представляють тонкі компоненти обману, які приховують гіпотезу дослідження[15].

Див. також ред.

Примітки ред.

  1. ↑ Reason, James (12 квітня 1990). The Contribution of Latent Human Failures to the Breakdown of Complex Systems. Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological Sciences. 327 (1241): 475—84. Bibcode:1990RSPTB.327..475R. doi:10.1098/rstb.1990.0090. JSTOR 55319. PMID 1970893.
  2. ↑ Revisiting the Swiss cheese model of accidents. Eurocontrol. October 2006.
  3. ↑ Reason, James (1990). Human Error (англ.). New York, N.Y.: Cambridge University Press. ISBN 978-0-521-30669-0.
  4. ↑ Daryl Raymond Smith; David Frazier; L W Reithmaier; James C Miller (2001). Controlling Pilot Error. McGraw-Hill Professional. с. 10. ISBN 0071373187.
  5. ↑ Jo. H. Wilson; Andrew Symon; Josephine Williams; John Tingle (2002). Clinical Risk Management in Midwifery: the right to a perfect baby?. Elsevier Health Sciences. с. 4–6. ISBN 0750628510.
  6. ↑ Tim Amos; Peter Snowden (2005). Risk management. У Adrian J. B. James (ред.). Clinical Governance in Mental Health and Learning Disability Services: A Practical Guide. Gaskell. с. 176. ISBN 1904671128.
  7. ↑ Stranks, J. (2007). Human Factors and Behavioural Safety. Butterworth-Heinemann. с. 130—31. ISBN 9780750681551.
  8. ↑ Robert A. Frosch (2006). Notes toward a theory of the management of vulnerability. У Philip E Auerswald (ред.). Seeds of Disaster, Roots of Response: How Private Action Can Reduce Public Vulnerability. Cambridge University Press. с. 88. ISBN 0521857961.
  9. ↑ Wiegmann, Douglas A.; Shappell, Scott A. (2003). A Human Error Approach to Aviation Accident Analysis: The Human Factors Analysis and Classification System (англ.). Ashgate Publishing. с. 48—49. ISBN 0754618730.
  10. ↑ Wiles, Siouxsie (22 жовтня 2020). Siouxsie Wiles & Toby Morris: Covid-19 and the Swiss cheese system. The Spinoff. Процитовано 28 жовтня 2020.
  11. ↑ Taylor, G. A.; Easter, K. M.; Hegney, R. P. (2004). Enhancing Occupational Safety and Health. Elsevier. с. 140–41, 147—53, 241—45. ISBN 0750661976.
  12. ↑ Patricia Hinton-Walker; Gaya Carlton; Lela Holden; Patricia W. Stone (30 червня 2006). The intersection of patient safety and nursing research. У Joyce J. Fitzpatrick (ред.). Annual Review of Nursing Research Volume 24: Focus on Patient Safety. Springer Publishing. с. 8—9. ISBN 0826141366.
  13. ↑ CCPS in association with Energy Institute (2018). Bow Ties in Risk Management: A Concept Book for Process Safety (англ.). New York, N.Y. and Hoboken, N.J.: AIChE and John Wiley & Sons. ISBN 9781119490395.
  14. ↑ Thomas Lubnau II; Randy Okray; Thomas Lubnau (2004). Crew Resource Management for the Fire Service. PennWell Books. с. 20—21. ISBN 1593700067.
  15. ↑ Olson, Jay A.; Raz, Amir (2021). Applying insights from magic to improve deception in research: The Swiss cheese model. Journal of Experimental Social Psychology (англ.). 92: 104053. doi:10.1016/j.jesp.2020.104053.
Отримано з https://uk.wikipedia.org/w/index.php?title=Модель_швейцарського_сиру&oldid=41665458