Вікіпедія

Ішемічний інсульт: відмінності між версіями

Інтерактивний перегляд історії
(Переглянути усі неперевірені зміни)
[перевірена версія][перевірена версія]
← Попереднє редагуванняНаступне редагування →
Вилучено вміст Додано вміст
ВізуальнийВікірозмітка
Немає опису редагування
Рядок 30:
 
=== Шляхи загибелі ===
Під час ішемічного інсульту клітина може загинути двома основними шляхами – [[Некроз|некрозом]] та [[Апоптоз|апоптозом]]{{sfn|MohrGrotta|20112015|с=7962}}{{sfn|Brainin|2014|с=7-8}}<ref name="chapter2">{{cite journal |author=Matthias Endres, Ulrich Dirnagl, Michael A. Moskowitz|title=The ischemic cascade and mediators of ischemic injury|journal=Handbook of Clinical Neurology|volume= 92|issue= |pages= 31-41|year= 2008|pmid= |doi=|language=англ.}}</ref><ref name="necroapo">{{cite journal |author=Andrew Bivard; Neil Spratt; Christopher R Levi; Mark W Parsons|title=Time to Dispense with the Clock and Move to Tissue-based Decision Making?|journal=Expert Review of Cardiovascular Therapy|volume=9 |issue=4 |pages= 451-461|year=2011 |pmid= |doi=|language=англ.}}</ref>. Перший шлях домінує в гостру фазу ішемічного інсульту (перші декілька хвилин) в ділянці з найбільш критичним кровопостачанням. Ця ділянка в подальшому стане ядром інфаркту.{{sfn|Brainin|2014|с=7-8}}<ref name="necroapo"/>{{sfn|Caplan|2009|с=50}}<ref name="apoptosis">{{cite journal |author=Brad R.S. Broughton; David C. Reutens; Christopher G. Sobey|title=Apoptotic Mechanisms After Cerebral Ischemia|journal=Stroke|volume= |issue= 40|pages= 331-339|year= 2009|pmid= |doi=10.1161/STROKEAHA.108.531632|language=англ.}}</ref><ref name="natan"/>Довкола ядра інфаркту розташована пенумбра – ділянка, у якій ішемія не настільки критична. Нейрони тут функціонально неактивні, проте зберігають свою клітинну цілісність{{sfn|Caplan|2009|с=50}}<ref name="penumbra">{{cite web|url=http://www.mif-ua.com/archive/issue-14253/article-14305/|title=Специфічне лікування ішемічного інсульту: нейропротекція|accessdate=10 листопада 2015|publisher=Новости медицины и фармации|archivedate=10 листопада 2015|archiveurl=https://web.archive.org/web/20151110130238/http://www.mif-ua.com/archive/issue-14253/article-14305/|author=Яворська В.О., Фломін Ю.В.}}</ref>. У пенумбрі клітини можуть загинути двома способами (як некрозом, так і апоптозом), адже патологічні реакції, які протікають у ішемінізованій клітині, є неспецифічними для якогось певного шляху<ref name="chapter2"/>{{sfn|Brainin|2014|с=18}}{{sfn|MohrGrotta|20112015|с=8868}}, проте панівним шляхом є саме апоптоз<ref name="necroapo"/><ref name="natan">{{книга |автор = Natan Bornstein|частина = |заголовок =Stroke: Practical Guide for Clinicians|оригінал = |посилання = |відповідальний = |видання = |місце =|видавництво =Karger|рік =2009|том = |сторінки = |сторінок =24-25|серія = |isbn =978-3805590990|тираж =}}</ref>{{{sfn|MohrGrotta|20112015|с=8868}}<ref name="dominance">{{cite journal |author=Tiina Sairanen, Marja-Liisa Karjalainen-Lindsberg, Anders Paetau, Petra Ija¨s and Perttu J. Lindsberg|title=Apoptosis dominant in the periinfarct area of human ischaemic stroke — a possible target of antiapoptotic treatments|journal=Brain|volume= 129|issue= |pages=189-199|year= 2006|pmid= |doi=10.1093/brain/awh645|language=англ.}}</ref>. Апоптоз також є домінантним шляхом у випадку відстроченої загибелі клітин, як може виникнути у ділянці, яка короткочасно була піддана ішемії<ref name="chapter2"/>. Певна частина клітин також гинуть шляхом [[Некроптоз|некроптозу]]{{sfn|MohrGrotta|20112015|с=7962}}<ref name="chapter2"/> та [[Автофагія|автофагії]]<ref name="chapter2"/>{{sfn|MohrGrotta|20112015|с=8867}}.
 
=== Ішемічний каскад ===
Рядок 38:
|language=англ.}}</ref>{{sfn|Brainin|2014|с=20-21}} Проте цитотоксичний набряк сам не викликає набряк мозку, який можна візуалізувати на КТ чи МРТ, а лише після того, як до нього приєднаються іонний та вазогенний набряки. Перший виникає разом із набуханням клітин, якщо збережений хоча б якийсь кровотік (найхарактерніше для пенумбри) та за непошкоженого гемато-енцефалічного бар'єру (ГЕБ). Його суть полягає в тому, що переміщення натрію та хлору в клітину спричиняє дефіцит цих іонів у позаклітинному середовищі, який нівелюється надходженням іонів з кровоносних судин. Ці іони «тягнуть» за собою воду.<ref name="ionicedema"/><ref name="ionicedema2">{{cite journal |author=Kristopher T. Kahle, J. Marc Simard, Kevin J. Staley, Brian V. Nahed, Pamela S. Jones, Dandan Sun|title=Molecular Mechanisms of Ischemic Cerebral Edema: Role of Electroneutral Ion Transport|journal=|volume=24|url=http://physiologyonline.physiology.org/content/24/4/257.long|issue=4|pages=257-265|year=2009|pmid= |doi=10.1152/physiol.00015.2009|language=англ.}}</ref> Через 4–6 годин пошкоджуються елементи ГЕБ, велика кількість рідини прямує в позаклітинний простір і розвивається таке пізнє ускладнення, як вазогенний набряк. Свого піку він сягає на 2-4 добу та суттєво збільшує об'єм мозку. Вазогенний набряк у свою чергу погіршує перфузію та може провокувати дислокацію мозку.<ref name="ionicedema"/>{{sfn|Brainin|2014|с=20-21}}
 
Деполяризація спричиняє викид нейронами із своїх пресинаптичних закінчень великої кількості глутамату – збудливого нейромедіатора, який дуже поширений в ЦНС. Його стає дуже багато (нейроглія, яка його поглинає після виділення, також пошкоджена), а у великих кількостях він є токсичним. У випадку глутамату така токсичність називається ексайтотоксичністю: медіатор приєднюється до NMDA- та AMPA-рецепторів та провокує вхід великої кількості кальцію, який у свою чергу активує велику кількість ферментів (фосфоліпаз, ендонуклеаз, протеїнкіназ та протеаз).{{sfn|Brainin|2014|с=19}}{{sfn|MohrGrotta|20112015|с=8971-72}}<ref name="ukr">{{cite web|url=http://www.mif-ua.com/archive/article/16553|title=Патогенетичні ланки ішемічного інсульту|publisher=Новости медицины и фармации|author=В.О. Малахов, В.О. Монастирський, В.С. Личко, Г.М. Завгородня, І.Р. Скрипченко, А.В. Гетманенко|accessdate=12 листопада 2015|year=2011}}</ref> Загалом ексайтотоксичність запускає ланцюг реакцій, які наведені нижче.
* Активовані ферменти пошкоджують клітинні структури, а також запускають пероксидне окислення з утворенням вільних радикалів, які ще більше пошкоджують клітину<ref name="edema1"/>{{sfn|Brainin|2014|с=19}}.
* Вільні радикали та надмір кальцію пошкоджують мітохондрії – «енергетичний» центр клітини. Пошкодження мембран мітохондрій провокує їх набряк та руйнування, внаслідок якого енергетичний дефіцит поглиблюється, а в цитоплазму потрапляють проапоптичні білки (наприклад, апоптоз-індукуючий фактор)<ref name="chapter2"/>{{sfn|Brainin|2014|с=20-21}}<ref>{{cite journal |author=Н. Р. Сохор, С. І. Шкробот|title=Мітохондріальна дисфункція у гострий період ішемічного інсульту|journal= Український неврологічний журнал|volume= 3-4|issue=32-33|pages=22-27|year= 2014|pmid= |doi=}}</ref>. Вище названих процесів (цитотоксичний набряк, ексайтотоксичність, вільні радикали, мітохондріальна дисфункція) цілком достатньо у ділянці, яка має стати ядром інфаркту, для розвитку некрозу<ref name="path1"/>.
* Ексайтотоксичність також провокує стрес еноплазматичного ретикулума, який може проявлятися пригніченням синтезу білка чи синтезом стресових білків та білків неправильної будови. Наявність неправильних білків також провокує апоптоз.{{sfn|Brainin|2014|с=20-21}}<ref name="ERstress">{{cite journal |author=Scott A. Oakes, Feroz R. Papa|title=The Role of Endoplasmic Reticulum Stress in Human Pathology|journal=Annual Review of Pathology: Mechanisms of Disease|volume=10 |issue= |pages= 173-194|year=2015|pmid= |doi=10.1146/annurev-pathol-012513-104649|language=англ.}}</ref>
* Разом з кальцієм у клітину заходить велика кількість цинку, який у свою чергу потенціює утворення вільних радикалів та ушкодження мітохондрій, а також, незалежно від мітохондріальної дисфункції, запускає апоптоз{{sfn|Brainin|2014|с=19}}{{sfn|MohrGrotta|20112015|с=9271-9572}}.
* Ушкодження ДНК також провокують апоптоз{{sfn|Mohr|2011|с=109-113}}.
Вище перелічені механізми належать до внутрішніх механізмів активації апоптозу. Окрім внутрішніх механізмів, апоптоз у зоні ішемії також провокується зовнішніми механізмами– стимуляцією рецепторів Fas, TNFαR, а в зоні ішемії ще й TLR2, TLR4 та NOTCH-1.{{sfn|Brainin|2014|с=20-21}}{{sfn|MohrGrotta|20112015|с=10963-11366}}
 
Кальцій потрапляє в клітину й іншим, незалежним від глутамату, шляхом – активацією протонактивованих іонних каналів (канали, які активуються при більш кислому середовищі). Кислим середовище в клітині стає через те, що при дефіциті кисню, окислення глюкози закінчується анаеробним шляхом, при якому окрім двох молекул АТФ утворюється піруват. Глутамат також стимулює виділення кальцію, який у великих кількостях міститься в ендоплазматичному ретикулумі. Таким чином, рівень кальцію у клітині зростає завдяки декільком механізмам.{{sfn|Brainin|2014|с=18}}{{sfn|MohrGrotta|20112015|с=9268-9570}}{{sfn|Grotta|2015|с=71-72}}
 
На перебіг інсульту впливає ще один патофізіологічний механізм – запалення. Свого піку воно сягає на сьому добу. У місці ішемії відбувається підвищена експресія генів, які кодують NF-κB, TNF-α, IL-1β, IL-6, білки теплового шоку. Спочатку активується мікроглія, яка виконує роль імунної системи в головному мозку, а згодом в речовину мозку потрапляються чужорідні клітини – нейтрофіли, лімфоцити, моноцити та макрофаги. Останні є найчисленнішими клітинами на сьомий день інсульту. У мозок вони потрапляють завдяки підвищеній експресії генів, що кодують молекули міжклітинної адгезії (виробляються ендотелієм).<ref name="chapter2"/><ref name="edema1"/>{{sfn|Brainin|2014|с=20-21}}{{sfn|MohrGrotta|20112015|с=10175-76}} Запалення має негативний вплив: імунні клітини виділяють вільні радикали, які ще сильніше пошкожують і так пошкоджену тканину.<ref name="chapter2"/>{{sfn|MohrGrotta|20112015|с=10175-76}}
 
=== Пенумбра ===
Рядок 94 ⟶ 93:
* {{книга |автор = Louis Caplan |частина = |заголовок =Caplan's Stroke: A Clinical Approach |оригінал = |посилання = |відповідальний = |видання =4th |місце =Philadelphia|видавництво = Saunders|рік = 2009|том = |сторінки = |сторінок = 688|серія = |isbn =978-1416047216|тираж =|ref=Caplan}} {{ref-en}}
 
* {{книга |автор = J.James PC. MohrGrotta, JamesGregory C.W GrottaAlbers, PhilipJoseph A.P WolfBroderick, MichaelScott A.E MoskowitzKasner, MarcEng R.H MaybergLo, RudigerA VonDavid KummerMendelow, Ralph L Sacco, Lawrence|частина = |заголовок = Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management|оригінал = |посилання = |відповідальний = |видання = 5th6th |місце = Philadelphia|видавництво =SaundersElsevier |рік = 20112015 |том = |сторінки = |сторінок =1520 1504 |серія = |isbn =978-14160547880323295444|тираж =|ref=MohrGrotta}} {{ref-en}}
 
* {{книга |автор = Julien Bogousslavsky, Louis R. Caplan|частина = |заголовок = Stroke Syndromes|оригінал = |посилання = |відповідальний = |видання =2nd |місце =Cambridge|видавництво = Cambridge University Press|рік = 2001 |том = |сторінки = |сторінок = 770|серія = |isbn =978-0521771429|тираж =|ref=}} {{ref-en}}
Отримано з https://uk.wikipedia.org/wiki/Ішемічний_інсульт