Відмінності між версіями «Сепсис»

2136 байтів додано ,  1 рік тому
доповнення
(доповнення)
(доповнення)
* Лабораторні маркери системного запалення (підвищення в крові рівня прокальцитоніну, С-реактивного протеїну, а також інтерлейкінів (IL) -1, 6, 8, 10 і [[Фактор некрозу пухлини|фактора некрозу пухлини]] (TNF)).
 
Визначення рівня прокальцитоніну в крові було раніше основним для діагностики сепсису, проте згідно сучаснихз сучасними уявленьуявленнями, цей показник не відповідає рівню «золотого стандарту» для діагностики захворювання і повинен оцінюватися разом з іншими критеріями. Концентрація його підвищується через 2-3 години від початку хвороби та складає > 2 нг/мл. Зокрема концентрація прокальцитоніну у дітей складає при генералізованій бактеріальній інфекції в середньому 29,7 нг/мл, локальному вогнищі — 0,1 — 4,9 нг/мл, вірусній інфекції — 0 — 1,5 нг/мл. Важливим показником є ​рівень [[лактат]]у, збільшення якого більше 2 ммоль/л у поєднанні з прогресуючою артеріальною гіпотензією на тлі адекватної інфузійної та вазопресорної підтримки є підставою для встановлення діагнозу септичного шоку.
 
== Лікування ==
 
=== Етіотропне лікування ===
Необхідно призначити якомога раніше., Застосовуютьне триваліпізніше курси1-ї йгодини з моменту виказування підозри на наявність сепсису. Застосовують високі дози антибіотиків для створення достатньої концентрації препарату як у крові, так і у вогнищах інфекції. Важливо визначити чутливість збудника до антибіотиків. Правильний вибір антибіотика є одним з найважливіших при лікуванні хворих сепсисом. При лікуванні сепсису з невстановленим первинним вогнищем інфекції необхіднослід призначати не менше двох антибіотиків різних класів, спрямованих на найбільш імовірних бактеріальних збудників. Необхідно враховувати умови виникнення інфекції: позалікарняна або [[Внутрішньолікарняна інфекція|нозокомінальна]]. При позалікарняному характері сепсису препаратами вибору можуть бути [[цефалоспорини]] ΙΙΙ і ΙV покоління, [[фторхінолони]]. Препаратами вибору при лікуванні нозокомінальному характері сепсису є [[карбапенеми]], як препарати, що мають найбільш широкий спектр активності й до яких внутрішньолікарняні штами [[Грамнегативні бактерії|грамнегативних бактерій]] мають низьку резистентність. При лікуванні хворих з анаеробним сепсисом найкращі результати дає [[метронідазол]], [[лінкоміцин]], [[кліндаміцин]]. Протигрибкова активність притаманна [[Амфотерицин В|амфотерицину В]], [[флуконазол]]у. При генералізованій герпетичній хворобі призначають [[ацикловір]], [[ганцикловір]], [[фамцикловір]]. Етіотропна терапія проводиться до досягнення стійкої позитивної динаміки стану пацієнта й зникнення основних симптомів сепсису. При відсутності стійкої клініко-лабораторної відповіді протягом 5-7 днів необхідне проведення додаткового обстеження для виявлення ускладнень або септичного вогнища іншої локалізації. Після виділення збудника чи збудників слід звузити емпіричну антибіотикотерапію відповідно до чутливості виділеного (деескалація). Тривалість антибіотикотерапії в більшості випадків не повинна перевищувати 10 діб. Дослідження рівня прокальцитоніну може використовуватися щодо визначення необхідності припинення антибіотикотерапії, скорочення її тривалості.
 
Одночасно з прямими етіотропними засобами можна використовувати препарати пасивної імунотерапії: імуноглобулін нормальний для внутрішньовенного введення. При стафілококовому сепсисі — протистафілококовий імуноглобулін, більш швидкий ефект дає внутрішньовенне введення протистафілококової плазми. Для лікування сепсису, який обумовлений грамнегативними бактеріями, застосовують препарат, що містить моноклональні антитіла проти ендотоксину грамнегативних бактерій.
Для інфузійної терапії в рамках цілеспрямованої інтенсивної терапії практично з однаковим результатом застосовують кристалоїдні та колоїдні інфузійні розчини. Для адекватної корекції венозного повернення і рівня переднавантаження потрібно значно більші обсяги (в 2-4 рази) інфузії кристалоїдів, ніж колоїдів, що пов'язано з особливостями розподілу розчинів між різними секторами. Крім того, інфузія кристалоїдів більше пов'язана з ризиком набряку тканин, а їхній гемодинамічний ефект коротший, ніж у колоїдів. Проте кристалоїди не впливають на коагуляційний потенціал і не провокують [[Анафілаксія|анафілактоїдних реакцій]]. У зв'язку з цим якісний склад інфузійної програми має визначатися особливостями клінічного перебігу сепсису в пацієнта: ступенем гіповолемії, фазою ДВЗ-синдрому, наявністю периферичних набряків і рівнем [[альбумін]]у крові, тяжкістю гострого ушкодження легень.
 
Слід використовувати внутрішньовенне введення кристалоїдів з розрахунку щонайменше 30 мл / кг маси тіла протягом перших 3 годин. Вводять кристалоїдні розчини (0,9 % [[Хлорид натрію|NaCl]], Рінгера лактату чи [[Розчин Рінгера — Локка|Рінгера — Локка]], 5-10 % [[Глюкоза|глюкози]]). При вираженому зменшенні об'єму циркулюючої крові показані плазмозамінники (гідроксиетилкрохмаль, [[декстран]]и, желатиноль). Гідроксиетилкрохмаль має потенційну перевагу перед декстранами у силу меншого ризику витоку через мембрану і відсутності клінічно значущого впливу на гемостаз. Після проведення початкової інфузіонної терапії (ресусцитації) рекомендовано проводити переоцінку обсягу подальших інфузій на підставі частої повторної оцінки гемодинамічного статусу пацієнта. Підвищення рівня лактату сироватки крові розглядається як маркер гіпоперфузії тканин, його нормалізація визначає ефективність проведення інтенсивної терапії.
 
У ранній термін у зв'язку з тромбогеморагічним синдромом призначається [[гепарин]] у межах від 20 до 80 тисяч ОД на добу. Гепаринізацію проводять під контролем клінічних проявів і коагулограми. Застосування кріоплазми показано при коагулопатії споживання і зниження коагуляційного потенціалу крові. Мінімальна концентрація гемоглобіну для хворих з тяжким сепсисом повинна бути в межах 90-100 г/л.
 
Низький перфузійний тиск вимагає негайного застосування препаратів, що збільшують судинний тонус, і / або інотропну функцію серця. [[Допамін]] і / або [[норадреналін]] є препаратами першочергової корекції артеріальної гіпотензії у хворих з септичним шоком. Застосування дофаміну як альтернативного вазопресорного препарату може мати місце у пацієнтів з низьким ризиком розвитку тахіаритмій та/або абсолютною [[Брадикардія|брадикардією]]. [[Добутамін]] повинен розглядатися як препарат вибору для збільшення серцевого викиду та доставки й споживання кисню при нормальному чи підвищеному рівні переднавантаження за умови адекватної інфузійної терапії. Завдяки переважної дії на β1-рецептори добутамін більшою мірою, ніж допамін, сприяє підвищенню цих показників. Використання [[адреналін]]у повинно бути обмежено лише випадками повної рефрактерності до інших [[Катехоламіни|катехоламінів]] або необхідністю підтримки цільового показника систолічного артеріального тиску та зниження дози норадреналіну. З цією ж метою можна застосовувати [[вазопресин]] до 0,03 од/хв.
 
Вкрай важливим напрямом лікування сепсису є респіраторна підтримка. Показання до проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ) при тяжкому сепсисі визначаються розвитком паренхіматозної [[Дихальна недостатність|дихальної недостатності]]: при зниженні респіраторного індексу нижче 200 показані інтубація трахеї і початок респіраторної підтримки. Одним з ефективних методів оптимізації газообміну є проведення ШВЛ у положенні на животі. При респіраторному індексі вище 200 показання визначаються індивідуально.