Відмінності між версіями «Сепсис»

1277 байтів вилучено ,  1 рік тому
продовжив редагування
(продовжив редагування)
(продовжив редагування)
{{редагую|[[Користувач:Шкурба Андрій Вікторович|АВШ]] ([[Обговорення користувача:Шкурба Андрій Вікторович|обговорення]]) 2022:4201, 2627 вересня 2018 (UTC)}}
{{Хвороба |
Name = Сепсис |
 
== Актуальність ==
Проблема сепсису на сьогодні залишається однією з найактуальніших в сучасній медицині. Незважаючи на постійне удосконалення терапевтичних технологій, збільшення арсеналу антибактеріальних засобів, показник летальності залишається високим, зокрема і в країнах з розвинутою медичною і соціальною допомогою. Сепсис є глобальною проблемою людства, входячи до першої двадцятки головних причин смерті у цивілізованому світі. Наразі в світі діагностується приблизно 20 &nbsp;млн випадків сепсису. Встановлено, що сепсис зустрічається у 17,4&nbsp;% хворих, які пройшли інтенсивний етап лікування, при цьому в 63,2&nbsp;% випадків сепсис є ускладненням внутрішньогоспітальних інфекцій. За даними [[ВООЗ]], частота сепсису в індустріально розвинених регіонах планети складає 50-100 випадків на 100 тис. населення. Тільки в США щорічно реєструють близько 700 тис. випадків сепсису, тобто приблизно 2 тис. випадків щоденно. [[Септичний шок]] розвивається у 58&nbsp;% випадків тяжкого сепсису. Навіть сьогодні, в еру просунутих технологій органної підтримки, летальність при тяжкому сепсисі досягає 45-50&nbsp;% з коливаннями у різних підгрупах пацієнтів від 30 до 80&nbsp;%. Сепсис є основною причиною смерті у відділеннях інтенсивної терапії і реанімації некоронарогенного (несерцевого) профілю і займає 11-е місце серед усіх причин смертності населення<ref>Ф.&nbsp;С.&nbsp;Глумчер. Септический шок: новые концепции патогенеза и лечения. Мистецтво лікування.&nbsp;— 2004.&nbsp;— №&nbsp;8.&nbsp;— с. 4-8.</ref>. Значно зросла роль [[Грам-негативні бактерії|грамнегативного]] та грибкового сепсису; щорічно частота збільшується на 10-15&nbsp;%. Це зумовлено поліпшенням діагностики сепсису, виживаності хворих, широким застосуванням інвазивних методик, збільшенням кількості імуноскомпроментованих осіб, старінням населення.
 
Сепсис є справжньою мультидисциплінарною проблемою сучасної медицини&nbsp;— в лікуванні хворих на сепсис беруть участь фахівці різного профілю: [[хірург]]и, [[анестезіолог]]и, [[Лікар-інфекціоніст|інфекціоністи]], [[акушер-гінеколог]]и тощо.
=== Патоморфологія ===
Патоморфологічні зміни при сепсисі різноманітні. Збіг з анатомічними змінами органів реєструється не завжди. Іноді при бурхливому клінічному перебігу патологоанатомічні знахідки мізерні. У різних тканинах виявляються крововиливи. У серцевому м'язі, в печінці патоморфологічні зміни можуть коливатися від мутного набухання до різко вираженої жирової дистрофії. Ураження ендокарду виявляється у 20&nbsp;% випадків від дрібних [[Ерозія|ерозій]] до значних дефектів. Часто реєструються [[тромбоз]]и вен. Селезінка значно збільшена, дрябла, з розрізу рясний зіскріб сірувато-красної пульпи. Лімфатичні вузли, що є регіональними по відношенню до вогнища, збільшені та дряблі. У легенях виражений набряк, іноді є вогнища [[Пневмонія|пневмонії]]. Тканина мозку та [[Головний мозок людини#Мозкові оболони|м'яка мозкова оболона]], набряклі, повнокровні. При сепсисі з метастазами гнійні процеси можуть бути в мозку (гнійний [[менінгоенцефаліт]]), легенях, нирках та інших органах. Можливий розвиток гнійного [[плеврит]]у, [[перитоніт]]у, [[перикардит]]у, гнійного випоту в суглоби, [[Флегмона|флегмон]] різної локалізації.
 
<!--''[[Бактеріємія]]''&nbsp;— це присутність життєздатних бактерій у крові. Так само терміни ''вірусемія'' та ''фунгемія'' стосуються вірусів та грибків у кровотоці. Але це нічого не говорить про наслідки їхньої присутності. Наприклад, бактерії можуть потрапляти до кровотоку підчас чищення зубів.<ref name="pmid18541739">{{cite journal |pages=3118–25 |doi=10.1161/CIRCULATIONAHA.107.758524 |title=Bacteremia Associated with Tooth Brushing and Dental Extraction |year=2008 |last1=Lockhart |first1=P. B. |last2=Brennan |first2=M. T. |last3=Sasser |first3=H. C. |last4=Fox |first4=P. C. |last5=Paster |first5=B. J. |last6=Bahrani-Mougeot |first6=F. K. |journal=Circulation |volume=117 |issue=24 |pmid=18541739 |pmc=2746717}}</ref> Така форма бактеріємії майже ніколи не спричиняє проблем у нормальному організмі. Однак, бактеріємія асоційована із певними зубними процедурами може спричинити бактеріальне інфікування клапанів серця ([[ендокардит]]) в пацієнтів з [[Група ризику|групи ризику]].<ref name="pmid17446442">{{cite journal |pages=1736–54 |doi=10.1161/CIRCULATIONAHA.106.183095 |title=Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines from the American Heart Association: A Guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group |year=2007 |last1=Wilson |first1=W. |last2=Taubert |first2=K. A. |last3=Gewitz |first3=M. |last4=Lockhart |first4=P. B. |last5=Baddour |first5=L. M. |last6=Levison |first6=M. |last7=Bolger |first7=A. |last8=Cabell |first8=C. H. |last9=Takahashi|first9=M. |journal=Circulation |volume=116 |issue=15 |pmid=17446442}}</ref> З іншого боку синдром системної запальної відповіді може бути в пацієнтів без якого-небудь інфікування, наприклад в пацієнтів з [[опік]]ами, політравмами та ін.
-->
 
== Клінічні прояви ==
У [[МКХ]]-10 сепсис класифікують за етіологічним принципом (стафілококовий, сальмонельозний, диссемінована герпетична хвороба, кандидозна септицемія та ін.).
ЗаНаразі за клінічним перебігом у міжнародній медичній практиці виділяють:
* сепсис;
* тяжкий сепсис;
* септичний шок;
Розрізняють також акушерсько-гінекологічний, хірургічний, отоларингологічний, опіковий, одонтогенний, шкірний, криптогенний сепсис.
* септичний рефрактерний шок.
Розрізняють також акушерсько-гінекологічний, хірургічний, отоларингологічний, опіковий, шкірний, криптогенний сепсис.
 
За тривалістю захворювання виділяють сепсис:
* блискавичний, коли несприятливі наслідки настають в перші 2-3 дні захворювання,
* гострий, коли генералізація запального процесу стає незворотною за 3-7 днів,
* підгострий, що триває до 3 місяців.
Сепсис, на відміну від інших інфекційних хвороб, має ациклічний перебіг. Тяжкий (блискавичний) сепсис перебігає вкрай тяжко з високою [[Летальність|летальністю]] в перші дві доби хвороби. Починається гостро: температура тіла 39,5-40ºС, головний біль, артралгії, міальгії, нудота. Стан прогресивно погіршується. На шкірі з'являється рясний геморагічний висип, крововиливи в слизові оболонки, швидко падає артеріальний тиск, рано збільшуються печінка й селезінка.
 
Акушерсько-гінекологічний сепсис пов'язаний, найчастіше, із кримінальними абортами. Первинне септичне вогнище локалізується в матці. Хірургічний сепсис може бути абдомінальним, рановим. Отоларингологічний сепсис пов'язаний із гнійними процесами в придаткових пазухах, гнійними [[отит]]ами та іншими ураженнями ЛОР-органів. Дуже тяжко з високою летальністю перебігає опіковий сепсис. Воротами інфекції при стафілококовому сепсисі частіше є ураження шкіри й підшкірної клітковини ([[фурункул]], [[Карбункул (хвороба)|карбункул]] та ін.). Часто спостерігаються вторинні гнійні вогнища в нирки, ендокард, у суглоби. При ранах, опіках III—IV ступеня нерідко розвивається синьогнійний сепсис. Виділення з ран має гнильний характер, вторинні вогнища можуть локалізуватися в легенях, суглобах, сечостатевих органах. Після операцій на органах черевної порожнини, при кримінальних абортах може розвинутися анаеробний сепсис із вторинними метастазами в мозок, печінку, легені (розвиваються абсцеси мозку, печінки, легенів).
 
Клінічні прояви сепсису різноманітні. Їх складають [[симптом]]и загальної інтоксикації й прояви, обумовлені первинним вогнищем. Важливою характеристикою [[Гарячка|гарячки]] є її крайня нестабільність навіть протягом доби. Найбільш характерні раптові підйоми температури тіла один або кілька разів протягом доби. Температурна крива може бути ремітивною або гектичною, з різко вираженим [[озноб]]ом, що змінюється почуттям жару й пітливістю. Гарячка тримається впродовж довгого часу. Хворі скаржаться на слабкість, головний біль. До кінця першого тижня виявляється гепатолієнальний синдром, можливий висип на шкірі. Відбувається розвиток СПОН:
* Для серцево-судинної системи критеріями недостатності при сепсисі є падіння систолічного [[Артеріальний тиск|артеріального тиску]] (АТ) ≤ 90&nbsp;мм рт. ст. або середнього АТ ≤ 70&nbsp;мм рт. ст. протягом не менше 1 години, незважаючи на корекцію [[Гіповолемія|гіповолемії]].
* Для сечовидільної системи такими критеріями недостатності при сепсисі є сечовиділення <0,5 мл/кг/год протягом 1 години при адекватному волемічному заповненні або підвищення рівня [[креатинін]]у в 2 рази від нормального значення.
Рефрактерним септичним шоком вважають такий, при якому зберігається [[артеріальна гіпотензія]], незважаючи на адекватну інфузію, застосування інотропної і вазопресорної підтримки.
 
== Фактори, що ускладнюють перебіг ==
== Ускладнення ==
[[Інфекційно-токсичний шок]], [[Гостра надниркова недостатність|гостраГостра недостатність надниркових залоз]], [[ДВЗ-синдром]], [[гострий респіраторний дистрес-синдром]], [[гостра ниркова недостатність]]. [[Летальність]] сягає 50&nbsp;%.
{{Медпопередження}}
 
== Діагностика ==
Робочою групою руху ''Surviving Sepsis Campaign'', метою якого є розробка та оновлення рекомендацій щодо лікування сепсису та септичного шоку<ref>Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM and 51th coauthors ''Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016.'' Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377 [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28101605] {{ref-en}}</ref>, визнано, що сепсис&nbsp;— це [[синдром]] без прийнятних станом на 2016 рік критеріїв для проведення стандартного діагностичного тесту, немає жодного процесу, який дозволяв би виміряти перемінні визначення сепсису та септичного шоку.
Достовірний діагноз сепсису ґрунтується на таких ознаках:
 
Достовірний діагнозДіагноз сепсису ґрунтується на таких ознаках:
* Клінічні прояви інфекційного захворювання або виділення збудника з крові.
* Наявність ССЗВ із виникненням СПОН.
* Ознаки порушення тканинної перфузії: гіперлактатемія > 1 ммоль/л, симптом уповільненого заповнення капілярів, мармуровість кінцівок.
* Лабораторні маркери системного запалення [(специфічним є підвищення в крові рівня прокальцитоніну, С-реактивного протеїну, а також інтерлейкінів (IL) -1, 6, 8, 10 і фактора некрозу пухлин (TNF)]).
 
== Лікування ==
Використання цього підвищує виживаність при септичному шоку і тяжкому сепсисі. Обсяг інфузійної терапії слід підтримувати так, щоб тиск заклинювання в легеневих капілярах не перевищував колоїдно-онкотичного тиску плазми, щоб уникнути набряку легенів, і супроводжувалося підвищенням серцевого викиду.
 
Для інфузійної терапії в рамках цілеспрямованої інтенсивної терапії практично з однаковим результатом застосовують кристалоїдні та колоїдні інфузійні розчини. Для адекватної корекції венозного повернення і рівня переднавантаження потрібно значно більші обсяги (в 2-4 рази) інфузії кристалоїдів, ніж колоїдів, що пов'язано з особливостями розподілу розчинів між різними секторами. Крім того, інфузія кристалоїдів більше пов'язана з ризиком набряку тканин, а їхній гемодинамічний ефект коротший, ніж у колоїдів. Проте кристалоїди не впливають на коагуляційний потенціал і не провокують [[Анафілаксія|анафілактоїдних реакцій]]. У зв'язку з цим якісний склад інфузійної програми має визначатися особливостями клінічного перебігу сепсису в пацієнта: ступенем гіповолемії, фазою ДВЗ-синдрому, наявністю периферичних набряків і рівнем [[альбумін]]у крові, тяжкістю гострого ушкодження легень.
 
Вводять кристалоїдні розчини (0,9&nbsp;% [[Хлорид натрію|NaCl]], Рінгера лактату чи [[Розчин Рінгера — Локка|Рінгера &nbsp;— Локка]], 5-10&nbsp;% [[Глюкоза|глюкози]]). При вираженому зменшенні об'єму циркулюючої крові показані плазмозамінники (гідроксиетилкрохмаль, [[декстран]]и, желатиноль). Гідроксиетилкрохмаль має потенційну перевагу перед декстранами у силу меншого ризику витоку через мембрану і відсутності клінічно значущого впливу на гемостаз.
 
У ранній термін у зв'язку з тромбогеморагічним синдромом призначається гепарин у межах від 20 до 80 тисяч ОД на добу. Гепаринізацію проводять під контролем клінічних проявів і коагулограми. Застосування кріоплазми показано при коагулопатії споживання і зниження коагуляційного потенціалу крові. Мінімальна концентрація гемоглобіну для хворих з тяжким сепсисом повинна бути в межах 90-100 г/л.
 
У ранній термін у зв'язку з наявністю тромбогеморагічного синдрому призначається [[гепарин]] у дозах від 20 до 80 тис. ОД на добу. Введення гепарину проводиться під контролем клінічних проявів і коагулограми. Застосування кріоплазми показано при коагулопатії споживання і зниження коагуляційного потенціалу крові. Мінімальна концентрація [[гемоглобін]]у для пацієнтів з тяжким сепсисом повинна бути в межах 90-100 г/л.
 
Низький перфузійний тиск вимагає негайного застосування препаратів, що збільшують судинний тонус, і / або інотропну функцію серця. [[Допамін]] і / або [[норадреналін]] є препаратами першочергової корекції артеріальної гіпотензії у хворих з септичним шоком. [[Добутамін]] повинен розглядатися як препарат вибору для збільшення серцевого викиду та доставки й споживання кисню при нормальному чи підвищеному рівні переднавантаження. Завдяки переважної дії на β1-рецептори добутамін більшою мірою, ніж допамін, сприяє підвищенню цих показників. Використання [[адреналін]]у повинно бути обмежено лише випадками повної рефрактерності до інших [[Катехоламіни|катехоламінів]].
 
Вкрай важливим напрямом лікування сепсису є респіраторна підтримка. Показання до проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ) при тяжкому сепсисі визначаються розвитком паренхіматозної [[Дихальна недостатність|дихальної недостатності]]: при зниженні респіраторного індексу нижче 200 показані інтубація трахеї і початок респіраторної підтримки. Одним з ефективних методів оптимізації газообміну є проведення ШВЛ у положенні на животі. При респіраторному індексі вище 200 показання визначаються індивідуально.
 
Проведення штучної живильної підтримки є вкрай необхідним компонентом лікування і входить до комплексу обов'язкових лікувальних заходів. Нутрітивна підтримка розглядається як метод, що запобігає розвитку тяжкої білково-енергетичної недостатності на тлі вираженого гіпер[[катаболізм]]у і гіпер[[метаболізм]]у. Включення ентерального харчування в комплекс інтенсивної терапії запобігає транслокації мікрофлори з кишечнику, розвитку дисбіозу, підвищує функціональну активність ентероциів і захисні властивості слизової оболонки, знижуючи ступінь ендотоксикозу та ризик виникнення вторинних інфекційних ускладнень. З метою профілактики всмоктування токсичних метаболітів з кишечнику до кровотоку застосовують [[ентеросорбент]]и. Необхідним аспектом інтенсивної терапії тяжкого сепсису є постійний контроль рівня [[Глікемія|глікемії]] і [[інсулін]]отерапія.
Останнього часу хороший ефект з великим ступенем доказовості продемонстрував препарат α-дротрекогін (активований протеїн С), якій має антикоагулянтну, профібрінолітичну та антизапальну властивість. Його вводять в дозі 0,24 г/кг/год.
Використовуються методи екстракорпоральної детоксикації: гемосорбція, плазмаферез. При виникненні тяжкого ступеня ниркової недостатності при тяжкому сепсисі показаний гемодіаліз.
 
З метою профілактики стресових виразок у травному тракті обов'язково застосовують [[Інгібітори протонного насосу|інгібітори протонної помпи]] або [[блокатори H2-гістамінових рецепторів]]. Призначають також препарати, що інгібують [[протеоліз]].
 
Профілактика
Раннє призначення окремим ризиковим по виникненню сепсису категоріям людей (малюки, похилий вік, особи з відомими певними генетичними факторами, з тяжкими супутніми захворюваннями, особи, що отримували імуносупресивну терапію тощо) етіотропних засобів навіть при початковому легкому перебігу тих чи інших інфекційних захворювань. Необхідне суворе дотримання [[Асептика|асептики]] при різних медичних втручаннях.