Міастенія: відмінності між версіями

[[Етіологія]] і [[патогенез]] міастенії остаточно не визначені. В сучасній медицині міастенія розцінюється як [[Автоімунні захворювання|аутоімунне захворювання]]. В механізмі патологічної стомлюваності м’язівм'язів головного значення надають блокаді постсинаптичних ацетилхолінових рецепторів нервово-м’язовихм'язових з’єднаньз'єднань аутоантитілами. Патогенез зумовлений блокуванням провідності на рівні міоневрального [[синапс]]у. Специфічні антиацетилхолінові антитіла знижують кількість ацетилхолінових рецепторів у нервово-м’язовихм'язових з’єднанняхз'єднаннях. Крім того, постсинаптичні [[імпульс]]и «спрощуються», що призводить до припинення нейром’язовоїнейром'язової передачі. Повторна активація нервово-м’язовихм'язових з’єднаньз'єднань спричиняє нормальне вивільнення ацетилхоліну. Кількість ацетилхолінових рецепторів, які можуть активізувати м’язовім'язові волокна, прогресивно зменшується, що і призводить до міастенічної стомлюваності. Істотна роль належить патології зобної залози. Останнім часом доведено імунологічне значення селезінки, що відіграє певну роль у дозріванні й диференціації [[лімфоцити|лімфоцитів]] та продукції специфічних антитіл.

Клінічна картина міастенії різноманітна і включає окуломоторні, бульбарні порушення, слабкість жувальних і мімічних м’язівм'язів, слабкість м’язівм'язів шиї та кінцівок. Поширеність патологічного процесу на різні групи м’язівм'язів може бути досить варіабельною: від одностороннього птозу до залучення практично всіх довільних м’язівм'язів. [[Птоз]] у хворих на міастенію характеризується асиметрією, динамічністю протягом доби (зменшується вранці та після відпочинку, наростає при фізичному або зоровому навантаженні, переважно в другій половині дня). Опущення повік наростає при фіксації погляду і рухах очними яблуками в боки, а також після фізичного навантаження (зажмурювання, присідання, ходьба та ін.). Окуломоторні порушення асиметричні, мінливі при навантаженні, не вкладаються в зону іннервації ІІІ, IV, VI пар черепних нервів. Характерний так званий м’язовийм'язовий ністагмоїд  — відхилення очних яблук у крайніх відведеннях при фіксації погляду з поверненням на місце. Диплопія при міастенії посилюється при зоровому і фізичному навантаженні, на яскравому світлі, у другій половині дня (особливо при прогляданні телепередач), більш виражена при погляді вдалину (два однакові предмети на вулиці, роздвоєння дороги, сходинок, два телевізори і т.п.тощо), зменшується після відпочинку із закритими очима та вранці. Мімічна слабкість  — один з основ­них симптомів міастенії. Вона більш виражена у верхній половині обличчя  — в кругових м’язахм'язах очей, підсилюється при повторному зажмурюванні й загальному фізичному навантаженні. Внаслідок слабкості кругового м’язам'яза рота спостерігається утруднення при надуванні щік, усмішка «гарчання», рідше спостерігається «поперечна усмішка». Бульбарний синдром характеризується порушеннями ковтання (захлинання, потрапляння рідкої їжі в носові ходи), гугнявістю, дизартрією, рідше  — охриплістю голосу і дуже рідко  — порушеннями модуляції голосу, що нагадує заїкання. Бульбарні порушення також мають динамічний характер: підсилюються при мовному, загальному фізичному навантаженні, під час їжі (особливо при вживанні гарячої їжі), зменшуються після відпочинку. Характерним для міастенії симптомом є слабкість жувальних м’язів м'язів — стомлення при жуванні, іноді до відвисання нижньої щелепи, хворі під час їди підтримують щелепу і допомагають собі при жуванні рукою. Слабкість м’язівм'язів тулуба і шиї частіше відзначається у хворих немолодого віку і виражається в зігнутій позі внаслідок слабкості м’язівм'язів спини, звисаючій голові внаслідок слабкості задньої групи м’язівм'язів шиї. Слабкість м’язівм'язів кінцівок може бути «ізольованою» (тобто без інших симптомів міастенії)  — так звана тулубна форма, може поєднуватися із слабкістю довільних м’язівм'язів іншої локалізації. Типові для міастенії слабкість проксимальних м’язівм'язів кінцівок, переважання слабкості м’язівм'язів-розгиначів над м’язамим'язами-згиначами, підсилення слабкості при навантаженні (неспроможність увійти до транспорту після швидкої ходьби або бігу, падіння при спробі піти швидше, підйомі сходами тощо), істотне зменшення слабкості вранці і після відпочинку. М’язовіМ'язові групи, що уражаються: дельтоподібний м’язм'яз, трицепс плеча, клубово-поперековий м’язм'яз; можлива також поява слабкості після навантаження (або посилення її) в інших м’язовихм'язових групах: розгиначах кистей і стоп, рідше  — у двоголових м’язахм'язах плеча, чотириголових м’язахм'язах стегна, дрібних м’язахм'язах кистей, тобто може уражатися практично всі довільні м’язим'язи кінцівок. Дихальні розлади при міастенії пов’язаніпов'язані з декількома причинами: ослабленням міжреберних м’язівм'язів, [[діафрагма|діафрагми]], рідше  — із западанням надгортанника внаслідок ослаблення м’язівм'язів гортані. Респіраторні порушення у хворих характеризуються утрудненням вдиху, послабленням кашльового поштовху, скупченням густої, в’язкоїв'язкої слини, яку неможливо проковтнути. Особливий стан  — міастенічний криз, при якому з різних причин відбувається різке погіршення стану з порушенням вітальних функцій. Частіше міастенічний криз провокується бронхолегеневою інфекцією, порушення дихання можуть мати змішаний характер. Диференціювати міастенічний криз від інших станів, що супроводжуються респіраторними розладами, можна за наявності бульбарного синдрому, гіпомімії, [[птоз]]у, асиметричного зовнішнього офтальмопарезу, слабкості та стомлюваності м’язівм'язів кінцівок і шиї, що зменшується у відповідь на введення антихолінестеразних препаратів.

== Діагностика. ==

Міастенія встановлюється на підставі анамнестичних даних, клінічного огляду, позитивної проби з антихолінестеразними препаратами, електроміографічного обстеження, динамічного спостереження. При зборі анамнезу звертається увага на мінливість симптомів протягом доби, зв’язокзв'язок їх з навантаженням, наявність часткових або повних ремісій, зворотність симптомів на тлі вживання антихолінестеразних препаратів (на час їх дії) і на тлі адекватної імуносупресивної терапії. Специфічним тестом для діагностики М. є проба з антихолінестеразними препаратами: прозерином, каліміном. Найчастіше проводиться проба з прозерином (неостигміном). Доза підбирається індивідуально з розрахунку 0,125 мг/кг маси тіла. Можна вибрати будь-який парентеральний шлях уведення препарату, але зазвичай проводиться підшкірна ін’єкціяін'єкція. Оцінюється дія препарату через 30–4030-40 хв. Позитивною проба вважається при відновленні м’язовоїм'язової сили з компенсацією бульбарних і окуломоторних порушень. У діагностично складних випадках проводиться морфологічне дослідження м’язовогом'язового біоптату (світлова, електронна мікроскопія, гістохімічне, імуногістохімічне, імунофлюоресцентне та інші види візуального вивчення нервово-м’язовихм'язових з’єднаньз'єднань і оточуючих їх тканин). Поряд з різними клінічними, електрофізіологічними, фармакологічними методами для уточнення діа­гнозу міастенія використовуються й імунологічні методи (імуноферментні, радіоімунологічні), що полягають в кількісному визначенні анти-АХ-аутоантитіл у сироватці крові хворих, що дозволяє з вірогідністю до 80 % підтвердити цей діагноз. Диференційний діагноз необхідно проводити з: конгенітально-спадковими формами міастенії, міастенічними синдромами (за типом Ламберта  — Ітона, при інфекціях та інтоксикаціях); розсіяним склерозом, нейроінфекціями (енцефалітом, енцефаломієлополірадикулоневритами, поліневритами); бічним аміотрофічним склерозом; спадковими і запальними міопатіями, міотонічною дистрофією (хвороба Россолімо  — Куршнера  — Штейнерта  — Баттена), структурними (мітохондріальними) міопатіями; нейроендокринними синдромами, різними варіантами пароксизмальної міоплегії; органічними захворюваннями ЦНС (об’ємніоб'ємні утворення, судинні захворювання головного і спинного мозку); астеноневротичними реакціями, синдромом хронічної стомлюваності та іншими станами, що супроводжуються загальною стомлюваністю.

Успіхи в лікуванні міастенії пов’язаніпов'язані з упровадженням в практику антихолінестеразних препаратів (1932–1934  рр.), тимектомії (1939  р.), глюкокортикостероїдної терапії (1966  р.). В останні десятиріччя широко застосовуються сорбційні методи (гемосорбція, плазмаферез), з початку 90-х років ХХ ст. з успіхом використовується для лікування аутоімунних захворювань в/в нормальний людський імуноглобулін. Застосування антихолінестеразних препаратів розраховане на збільшення впливу медіатора ацетилхоліну на функціональну здатність ацетилхолінових постсинаптичних рецепторів унаслідок пригнічення дії холінестерази. Дози антихолінестеразних препаратів підбираються індивідуально. Зазвичай застосовують один препарат, оскільки комбінації антихолінестеразних препаратів можуть призвести до холінергічного кризу. Підсилення їх дії відбувається при одночасному призначенні солей калію. Анаболічні стероїди можуть бути методом вибору в лікуванні міастенії при не­адекватності або непереносимості інших засобів консервативної терапії, а також при наявності протипоказань до тимектомії. Препаратом вибору є ретаболіл. Це пов’язанопов'язано з відсутністю токсичної дії та тривалим ефектом після однократної ін’єкціїін'єкції. Ефективними для лікування міастенії є глюкокортикоїди. Лікування преднізолоном слід починати з максимальних доз. Тривалість прийому максимальної дози залежно від тяжкості стану хворого, швидкості розвитку й ступеня вираженості поліпшення  — від одного до декількох місяців  — з подальшим поступовим зниженням у міру досягнення терапевтичного ефекту до підтримувальної дози. Глюкокортикоїдна терапія здійснюється на тлі вживання антихолінестеразних препаратів, але з’являєтьсяз'являється необхідність значного зменшення їх дозування для запобігання холінергічному кризу. У зв’язкузв'язку з калійуричною дією глюкокортикоїдів хворі повинні одержувати препарати калію.

[[Видалення вилочкової залози]]  — широко розповсюджений і досить ефективний метод лікування міастенії. Операція ефективна лише при відносно нетривалому перебігу захворювання (8–108-10 років), у хворих віком не старше 50–6050-60 років. Лікувальний вплив тимектомії при міастенії можна пояснити видаленням джерела постійної антигенної стимуляції. Крім тимектомії, як метод пригнічення функції вилочкової залози застосовується рентгенівське опромінення ділянки грудини. Це метод вибору у хворих із неоперабельними тимомами, при наявності протипоказань до хірургічного лікування. Імунодепресивна терапія: [[азатіоприн]], [[метотрексат]] застосовуються при неефективності антихолінестеразних препаратів і кортикостероїдів, у людей похилого віку з гострою формою міастенії, яким протипоказана [[тимектомія]]. Найбільший ефект дає комбіноване лікування: поєднання цитостатиків із глюкокортикоїдами. Є окремі повідомлення про застосування при міастенії антилімфоцитарного і антитимусного глобулінів. Останнім часом досить широке застосування при міастенії знайшли плазмаферез та ентеросорбція. У хворих на міастенію, якщо виявилася неефективною комплексна терапія, як правило, діючою є спленектомія.

* 1.Кузин М. И., Гехт Б. М.  Миастения.–- М., 1996;

* 2.Лайсек Р. П., Барчи Р. Л.  Миастения.  — М., 1984;

* 3.Роит А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология.  — М., 2000;

* 4.Болезни вилочковой железы / В. П.  Харченко, Д. С.  Саркисов, П. С.  Ветшев и др.  — М., 1998;

* 5.Карлов В. А.  Неврология.  — М., 1999.