Сепсис

поліетіологічна хвороба, яка приводить до поліорганної недостатності
Версія від 20:12, 22 вересня 2018, створена Шкурба Андрій Вікторович (обговорення | внесок) (продовжив редагування)

Се́псис (дав.-гр. σῆψις — гниття) — патологічний процес, в основі якого лежить реакція організму у вигляді синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ), яке спричинюють різні інфекційні чинники при наявності бактеріємії. За суттю, сепсис є особливою формою відповіді організму на різні збудники.

Сепсис
Hyperdense hyperperfundierte Nebennieren nach abdomineller Hypoperfusion im Rahmen eines septischen Geschehens - CT axial arteriell und portalvenoes - 001.jpg
Класифікація та зовнішні ресурси
МКХ-10 A40 — A41.0
DiseasesDB 11960
MedlinePlus 000666
MeSH D018805
CMNS: Sepsis на Вікісховищі

Тяжкий сепсис призводить до поліорганної недостатності, таких як гостра дихальна недостатність, коагуляційні та інші гематологічні/гемодинамічні порушення, гостра ниркова недостатність, мозкова кома, гостра недостатність надниркових залоз. За наявності серйозних гемодинамічних зрушень при тяжкому сепсисі на тлі низького кров'яного тиску (артеріальної гіпотензії) такий стан називають септичним шоком. При відсутності негайного лікування сепсис призводить до поліорганної недостатності та смерті.

Історичні відомості

Достовірне описання клінічного перебігу сепсису є в працях Гіппократа, Авіценни та деяких інших лікарів стародавності. Термін «септицемія» вперше запропоновано Піоррі в 1847 році, проте наукове обґрунтування поняття «сепсис» пов'язано з введенням у практику бактеріологічних досліджень, зокрема крові, наприкінці XIX століття.

Актуальність

Проблема сепсису на сьогодні залишається однією з найактуальніших в сучасній медицині. Незважаючи на постійне удосконалення терапевтичних технологій, збільшення арсеналу антибактеріальних засобів, показник летальності залишається високим, зокрема і в країнах з розвинутою медичною і соціальною допомогою. Сепсис є глобальною проблемою людства, входячи до першої двадцятки головних причин смерті у цивілізованому світі. Встановлено, що сепсис зустрічається у 17,4 % хворих, які пройшли інтенсивний етап лікування, при цьому в 63,2 % випадків сепсис є ускладненням внутрішньогоспітальних інфекцій. За даними ВООЗ, частота сепсису в індустріально розвинених регіонах планети складає 50-100 випадків на 100 тис. населення. Тільки в США щорічно реєструють близько 700 тис. випадків сепсису, тобто приблизно 2 тис. випадків щоденно. Септичний шок розвивається у 58 % випадків тяжкого сепсису. Навіть сьогодні, в еру просунутих технологій органної підтримки, летальність при тяжкому сепсисі досягає 45-50 % з коливаннями у різних підгрупах пацієнтів від 30 до 80 %. Сепсис є основною причиною смерті у відділеннях інтенсивної терапії і реанімації некоронарогенного (несерцевого) профілю і займає 11-е місце серед усіх причин смертності населення[1].

Сепсис є справжньою мультидисциплінарною проблемою сучасної медицини — в лікуванні хворих на сепсис беруть участь фахівці різного профілю: хірурги, анестезіологи, інфекціоністи, акушер-гінекологи тощо.

Сепсис може бути результатом бактеріального зараження з відомого вогнища запалення (нагноєння), але досить часто вхідні ворота збудника залишаються нез'ясованими. Сепсис може перебігати гостро, іноді блискавично (коли смерть настає упродовж декількох годин або діб) або хронічно.[2]

Клінічні прояви сепсису залежать від збудника, джерела потрапляння інфекції та загального стану імунітету.

Етіологія

Сепсис можуть спричинити різні бактерії (стафілококи, стрептококи, пневмококи, синьогнійна паличка, клебсієла тощо), гриби (кандидозний сепсис), віруси (зокрема герпесвіруси), найпростіші (генералізована форма токсоплазмозу). Характеризуючи збудника, необхідно звернути увагу на його вірулентність, дозу. Однак, іноді сепсис буває обумовлений умовно-патогенною флорою, що тривалий час перебуває на поверхні шкіри або слизових оболонок хворого.

Патогенез

Визначається складною й тісною взаємодією трьох факторів:

  • збудник інфекції;
  • стан первинного вогнища інфекції;
  • реактивність організму.

Збудники, які спричинюють сепсис, нічим не відрізняються від збудників, що виділяються при інших клінічних формах хвороби. Наприклад, стрептокок спричинює скарлатину, ангіну, пневмонію, бешиху й також сепсис. Виникнення сепсису обумовлене не тільки властивостями самого збудника, скільки станом первинного вогнища інфекції й резистентністю організму. Розвитку сепсису сприяють різні фактори, що пригнічують резистентність макроорганізму. До них можуть відноситися які-небудь захворювання (цукровий діабет, онкологічні, гематологічні), недостатнє харчування (малий вміст білка, вітамінів), опромінення, стрес, тривале застосування імунодепресивних препаратів, кортикостероїдів, цитостатиків.

Для розвитку сепсису необхідно, щоб первинне вогнище було пов'язане із кровоносними або лімфатичними судинами, щоб створювалась можливість гематогенної дисемінації інфекції й формування вторинних септичних вогнищ (метастазів), з яких збудники періодично надходить у кров. Утворення вторинних вогнищ напряму залежить від виду збудника й локалізації первинного вогнища. Наприклад, при стрептококовому сепсисі часто ушкоджуються клапани серця й нирки. Метастази в шкіру й слизові оболонки нерідко супроводжуються геморагіями. Крововиливи в надниркові залози обумовлюють тяжке ураження гемодинаміки через розвиток їхньої гострої недостатності — синдром Вотергауза-Фредеріксена).

Але для виникнення сепсису необхідний спотворений каскад-комплекс імунологічно-запальних реакцій, яке характеризується нині як ССЗВ («systemic inflammatory response syndrome» — SIRS) — системна реакція організму на вплив різних сильних подразників (інфекція, травма, операція тощо), визначається міжнародною медичною спільнотою як сукупність цілком конкретних і досить простих ознак (SIRS-критеріїв), а саме:

  • тахікардії > 90 уд/хв;
  • тахіпное > 20 в 1 хв або РаСО2 <32 мм рт. ст. на тлі штучної вентиляції легень;
  • температури тіла> 38 °C або < 36°С;
  • кількості лейкоцитів у периферичній крові > 12x109/л або < 4x109/л або числа незрілих форм клітин > 10 %.

Запуск каскадних реакцій грамнегативними збудниками відбувається завдяки їхнім потужним ендотоксинам. Грампозитивні ж мікроорганізми не містять у своїй клітинній оболонці ендотоксин і спричинюють септичні реакції через інші механізми: компоненти клітинної стінки, такі як пептидоглікан і тейхоєва кислота, стафілококовий протеїн А і стрептококовий протеїн М, що розташовані на поверхні бактеріальних клітин, глікокалікс, екзотоксини.

Розвиток органно-системних ушкоджень при сепсисі в першу чергу пов'язаний з неконтрольованим поширенням з первинного вогнища інфекційного запалення прозапальних медіаторів ендогенного походження, з наступною активацією під їхнім впливом макрофагів, нейтрофілів, лімфоцитів і ряду інших клітин в різних органах і тканинах, з повторним виділенням аналогічних ендогенних субстанцій, пошкодженням ендотелію і зниженням органної перфузії та доставки кисню. Особливе місце серед медіаторів запалення займає цитокінова мережа, яка контролює процеси реалізації імунної та запальної реактивності.

Патофізіологія

Цей процес при ССЗВ проходить декілька етапів:

  • 1-й етап. Локальна продукція цитокінів у відповідь на дію мікроорганізмів.

Цитокіни спершу діють у вогнищі запалення й у лімфоїдних органах, виконуючи в підсумку ряд захисних функцій, беруть участь у процесах загоєння ран, зменшення травматичного пошкодження, захисту клітин організму від патогенних мікроорганізмів.

  • 2-й етап. Викидання малої кількості цитокінів до системного кровотоку.

Малі кількості медіаторів здатні активувати тромбоцити, макрофаги, викид з ендотелію судин факторів адгезії, продукцію гормону росту. Розвиток гострофазових реакцій контролюється прозапальними медіаторами та їхніми ендогенними антагоністами (протизапальними медіаторами). За рахунок підтримки балансу і контрольованих взаємовідносин між про- і протизапальними медіаторами у нормальних умовах створюються передумови для загоєння ран, знищення патогенних мікроорганізмів, підтримання гомеостазу.

  • 3-й етап. Генералізація запальної реакції.

Однак при сепсисі в разі вираженого запалення певні цитокіни можуть проникати в системну циркуляцію, накопичуючись там у кількостях, достатніх для здійснення своїх ефектів. У разі нездатності регулюючих систем до підтримки гомеостазу деструктивні ефекти цитокінів та інших медіаторів починають домінувати, що призводить до порушення проникності й функції ендотелію капілярів, запуску ДВЗ-синдрому, формування віддалених вогнищ системного запалення, розвитку моно- і поліорганної дисфункції. Факторами системного ушкодження можуть виступати і будь-які порушення гомеостазу, здатні сприйматися імунною системою як такі, що пошкоджують або потенційно можуть пошкоджувати.

Внаслідок розвитку ССЗВ породжується синдром поліорганної недостатності (СПОН), який визначають при наявності дисфункції по 2 системам органів та більше. У результаті дисфункції печінки, нирок, кишечнику з'являються нові фактори впливу, що ушкоджують. Це:

  • проміжні та кінцеві продукти нормального обміну у високих концентраціях (лактат, сечовина, креатинін, білірубін);
  • накопичені в патологічних концентраціях компоненти й ефектори регуляторних систем (калікреїн-кінінової, згортання, фібринолітичної, перекисного окиснення липідів, нейромедіатори);
  • продукти спотвореного обміну (альдегіди, кетони, вищі спирти), речовини кишкового походження типу індолу, скатолу, путресціну.

Патоморфологія

Патоморфологічні зміни при сепсисі різноманітні. Збіг з анатомічними змінами органів реєструється не завжди. Іноді при бурхливому клінічному перебігу патологоанатомічні знахідки мізерні. У різних тканинах виявляються крововиливи. У серцевому м'язі, в печінці патоморфологічні зміни можуть коливатися від мутного набухання до різко вираженої жирової дистрофії. Ураження ендокарду виявляється у 20 % випадків від дрібних ерозій до значних дефектів. Часто реєструються тромбози вен. Селезінка значно збільшена, дрябла, з розрізу рясний зіскріб сірувато-красної пульпи. Лімфатичні вузли, що є регіональними по відношенню до вогнища, збільшені та дряблі. У легенях виражений набряк, іноді є вогнища пневмонії. Тканина мозку та м'яка мозкова оболона, набряклі, повнокровні. При сепсисі з метастазами гнійні процеси можуть бути в мозку (гнійний менінгоенцефаліт), легенях, нирках та інших органах. Можливий розвиток гнійного плевриту, перитоніту, перикардиту, гнійного випоту в суглоби, флегмон різної локалізації.


Клінічні прояви

У МКХ-10 сепсис класифікують за етіологічним принципом (стафілококовий, сальмонельозний, диссемінована герпетична хвороба, кандидозна септицемія та ін.). За клінічним перебігом у міжнародній медичній практиці виділяють:

  • сепсис;
  • тяжкий сепсис;
  • септичний шок;
  • септичний рефрактерний шок.

Розрізняють також акушерсько-гінекологічний, хірургічний, отоларингологічний, опіковий, шкірний, криптогенний сепсис.

Сепсис, на відміну від інших інфекційних хвороб, має ациклічний перебіг. Тяжкий (блискавичний) сепсис перебігає вкрай тяжко з високою летальністю в перші дві доби хвороби. Починається гостро: температура тіла 39,5-40ºС, головний біль, артралгії, міальгії, нудота. Стан прогресивно погіршується. На шкірі з'являється рясний геморагічний висип, крововиливи в слизові оболонки, швидко падає артеріальний тиск, рано збільшуються печінка й селезінка.

Акушерсько-гінекологічний сепсис пов'язаний, найчастіше, із кримінальними абортами. Первинне септичне вогнище локалізується в матці. Хірургічний сепсис може бути абдомінальним, рановим. Отоларингологічний сепсис пов'язаний із гнійними процесами в придаткових пазухах, гнійними отитами та іншими ураженнями ЛОР-органів. Дуже тяжко з високою летальністю перебігає опіковий сепсис. Воротами інфекції при стафілококовому сепсисі частіше є ураження шкіри й підшкірної клітковини (фурункул, карбункул та ін.). Часто спостерігаються вторинні гнійні вогнища в нирки, ендокард, у суглоби. При ранах, опіках III—IV ступеня нерідко розвивається синьогнійний сепсис. Виділення з ран має гнильний характер, вторинні вогнища можуть локалізуватися в легенях, суглобах, сечостатевих органах. Після операцій на органах черевної порожнини, при кримінальних абортах може розвинутися анаеробний сепсис із вторинними метастазами в мозок, печінку, легені (розвиваються абсцеси мозку, печінки, легенів).

Клінічні прояви сепсису різноманітні. Їх складають симптоми загальної інтоксикації й прояви, обумовлені первинним вогнищем. Важливою характеристикою гарячки є її нестабільність навіть протягом доби. Найбільш характерні раптові підйоми температури тіла один або кілька разів протягом доби. Температурна крива може бути ремітивною або гектичною, з різко вираженим ознобом, що змінюється почуттям жару й пітливістю. Гарячка тримається впродовж довгого часу. Хворі скаржаться на слабкість, головний біль. До кінця першого тижня виявляється гепатолієнальний синдром, можливий висип на шкірі. Відбувається розвиток СПОН:

  • Для серцево-судинної системи критеріями недостатності при сепсисі є падіння систолічного артеріального тиску (АТ) ≤ 90 мм рт. ст. або середнього АТ ≤ 70 мм рт. ст. протягом не менше 1 години, незважаючи на корекцію гіповолемії.
  • Для сечовидільної системи такими критеріями недостатності при сепсисі є сечовиділення <0,5 мл/кг/год протягом 1 години при адекватному волемічному заповненні або підвищення рівня креатиніну в 2 рази від нормального значення.
  • Для респіраторної системи — це респіраторний індекс (PaO2/FiO2) ≤ 250, або наявність білатеральних інфільтратів на рентгенограмі, або необхідність проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ).
  • Для печінки такими критеріями є збільшення рівня білірубіну вище 20 мкмоль/л упродовж 2 днів або підвищення активності амінотрансфераз у 2 рази і більше від норми.
  • Для системи згортання крові — це кількість тромбоцитів <100 000 мм3 або їх зниження на 50 % від найвищого значення упродовж 3 днів.
  • Для ЦНС — це бал за шкалою ком Глазго менше 15.
  • Про дисфункцію метаболічної системи свідчить pH<7,3, дефіцит основ ≥ 5,0 мк/л.

Для характеристиці сепсису за тяжкістю проявів вкрай важливо оцінити ознаки органно-системної дисфункції. Поява цих ознак констатує факт поширення інфекційно-запальної реакції за межі первинного інфекційного вогнища із залученням у патологічний процес органів-мішеней, що визначає прогноз стану пацієнта і вибір тактики лікування. При розвитку СПОН сепсис автоматично вважається тяжким і прогноз для життя пацієнта різко погіршується.

Рефрактерним септичним шоком вважають такий, при якому зберігається артеріальна гіпотензія, незважаючи на адекватну інфузію, застосування інотропної і вазопресорної підтримки.

Ускладнення

Інфекційно-токсичний шок, гостра недостатність надниркових залоз, ДВЗ-синдром, гострий респіраторний дистрес-синдром, гостра ниркова недостатність. Летальність сягає 50 %.

Діагностика

Достовірний діагноз сепсису ґрунтується на таких ознаках:

  • Клінічні прояви інфекційного захворювання або виділення збудника з крові.
  • Наявність ССЗВ із виникненням СПОН.
  • Ознаки порушення тканинної перфузії: гіперлактатемія > 1 ммоль/л, симптом уповільненого заповнення капілярів, мармуровість кінцівок.
  • Лабораторні маркери системного запалення [специфічним є підвищення в крові рівня прокальцитоніну, С-реактивного протеїну, а також інтерлейкінів (IL) -1, 6, 8, 10 і фактора некрозу пухлин (TNF)].

Лікування

Повинне бути комплексним. Ефективна інтенсивна терапія сепсису можлива тільки за умови повноцінної санації (часто хірургічними методами) вогнища інфекції та адекватної антимікробної терапії. Неадекватна стартова антимікробна терапія — незалежний фактор ризику смерті хворих із сепсисом. Разом з тим підтримка життя хворого, попередження та усунення органної дисфункції неможливі без проведення цілеспрямованої інтенсивної терапії: внутрішньосудинна детоксикація, адекватна підтримка функцій органів та систем. Це включає й гемодіаліз (при нирковій недостатності), механічну вентиляцію легень (при дихальній недостатності), переливання препаратів крові, медикаментозну гемодинамічну корекцію. При необхідності парентеральне харчування особливо при тривалому перебігу хвороби.

Основними моментами у веденні пацієнтів із сепсисом є:

  • рання діагностика;
  • цілеспрямована негайна гемодинамічна підтримка;
  • раннє та ефективне лікування інфекційного вогнища;
  • ад'ювантна терапія;
  • вентиляція з низьким тиском;
  • контроль глікемії;
  • адекватна харчова підтримка.

Багато пунктів зазначеної стратегії ефективні тільки в ранні терміни захворювання, і своєчасна діагностика є одним з наріжних каменів, займаючи ключове місце у лікуванні.

Етіотропне лікування

Необхідно призначити якомога раніше. Застосовують тривалі курси й високі дози антибіотиків для створення достатньої концентрації препарату як у крові, так і у вогнищах інфекції. Важливо визначити чутливість збудника до антибіотиків. Правильний вибір антибіотика є одним з найважливіших при лікуванні хворих сепсисом. При лікуванні сепсису з невстановленим первинним вогнищем інфекції необхідно враховувати умови виникнення інфекції: позалікарняна або нозокомінальна. При позалікарняному характері сепсису препаратами вибору можуть бути цефалоспорини ΙΙΙ і ΙV покоління, фторхінолони. Препаратами вибору при лікуванні нозокомінальному характері сепсису є карбапенеми, як препарати, що мають найбільш широкий спектр активності й до яких внутрішньолікарняні штами грамнегативних бактерій мають низьку резистентність. При лікуванні хворих з анаеробним сепсисом найкращі результати дає метронідазол, лінкоміцин, кліндаміцин. Протигрибкова активність притаманна амфотерицину В, флуконазолу. При генералізованій герпетичній хворобі призначають ацикловір, ганцикловір, фамцикловір. Етіотропна терапія проводиться до досягнення стійкої позитивної динаміки стану пацієнта й зникнення основних симптомів сепсису. При відсутності стійкої клініко-лабораторної відповіді протягом 5-7 днів необхідне проведення додаткового обстеження для виявлення ускладнень або септичного вогнища іншої локалізації.

Одночасно з прямими етіотропними засобами можна використовувати препарати пасивної імунотерапії: імуноглобулін нормальний для внутрішньовенного введення. При стафілококовому сепсисі — протистафілококовий імуноглобулін, більш швидкий ефект дає внутрішньовенне введення протистафілококової плазми. Для лікування сепсису, який обумовлений грамнегативними бактеріями, застосовують препарат, що містить моноклональні антитіла проти ендотоксину грамнегативних бактерій.

Інфузійна терапія

Належить до головних первинних заходів підтримки гемодинаміки і першочергово серцевого викиду. Основними завданнями інфузійної терапії у хворих на сепсис є:

  • відновлення адекватної тканинної перфузії,
  • нормалізація клітинного метаболізму,
  • корекція розладів гомеостазу,
  • зниження концентрації медіаторів септичного каскаду і токсичних метаболітів.

При тяжкому сепсисі та септичному шоку необхідно прагнути швидкого досягнення (за перші 6 годин після госпіталізації) цільових значень наступних параметрів:

Використання цього підвищує виживаність при септичному шоку і тяжкому сепсисі. Обсяг інфузійної терапії слід підтримувати так, щоб тиск заклинювання в легеневих капілярах не перевищував колоїдно-онкотичного тиску плазми, щоб уникнути набряку легенів, і супроводжувалося підвищенням серцевого викиду.

Для інфузійної терапії в рамках цілеспрямованої інтенсивної терапії практично з однаковим результатом застосовують кристалоїдні та колоїдні інфузійні розчини. Для адекватної корекції венозного повернення і рівня переднавантаження потрібно значно більші обсяги (в 2-4 рази) інфузії кристалоїдів, ніж колоїдів, що пов'язано з особливостями розподілу розчинів між різними секторами. Крім того, інфузія кристалоїдів більше пов'язана з ризиком набряку тканин, а їхній гемодинамічний ефект коротший, ніж у колоїдів. Проте кристалоїди не впливають на коагуляційний потенціал і не провокують анафілактоїдних реакцій. У зв'язку з цим якісний склад інфузійної програми має визначатися особливостями клінічного перебігу сепсису в пацієнта: ступенем гіповолемії, фазою ДВЗ-синдрому, наявністю периферичних набряків і рівнем альбуміну крові, тяжкістю гострого ушкодження легень.

Вводять кристалоїдні розчини (0,9% NaCl, Рінгера лактату чи Рінгера — Локка, 5-10% глюкози). При вираженому зменшенні об'єму циркулюючої крові показані плазмозамінники (гідроксиетилкрохмаль, декстрани, желатиноль). Гідроксиетилкрохмаль має потенційну перевагу перед декстранами у силу меншого ризику витоку через мембрану і відсутності клінічно значущого впливу на гемостаз.

У ранній термін у зв'язку з тромбогеморагічним синдромом призначається гепарин у межах від 20 до 80 тисяч ОД на добу. Гепаринізацію проводять під контролем клінічних проявів і коагулограми. Застосування кріоплазми показано при коагулопатії споживання і зниження коагуляційного потенціалу крові. Мінімальна концентрація гемоглобіну для хворих з тяжким сепсисом повинна бути в межах 90-100 г/л.

У ранній термін у зв'язку з наявністю тромбогеморагічного синдрому призначається гепарин у дозах від 20 до 80 тис. ОД на добу. Введення гепарину проводиться під контролем клінічних проявів і коагулограми. Застосування кріоплазми показано при коагулопатії споживання і зниження коагуляційного потенціалу крові. Мінімальна концентрація гемоглобіну для пацієнтів з тяжким сепсисом повинна бути в межах 90-100 г/л.

Низький перфузіонний тиск вимагає негайного застосування препаратів, що збільшують судинний тонус, і / або інотропну функцію серця. Допамін і / або норадреналін є препаратами першочергової корекції артеріальної гіпотензії у хворих з септичним шоком. Добутамін повинен розглядатися як препарат вибору для збільшення серцевого викиду та доставки й споживання кисню при нормальному чи підвищеному рівні переднавантаження. Завдяки переважної дії на β1-рецептори добутамін більшою мірою, ніж допамін, сприяє підвищенню цих показників. Використання адреналіну повинно бути обмежено лише випадками повної рефрактерності до інших катехоламінів.

Див. також

Примітки

  1. Ф. С. Глумчер. Септический шок: новые концепции патогенеза и лечения. Мистецтво лікування. — 2004. — № 8. — с. 4-8.
  2. Медицинская библиотека. Справочник практического врача.(рос.)

Джерела

Посилання