Рак легені — злоякісна пухлина, що розвивається з епітеліальних клітин бронхів або альвеол, невелика частина має мезенхімальну і нейрогенну природу (мезотеліоми плеври, саркоми, нейробластоми). Рак легені займає перше місце в структурі онкологічних захворювань. Частота раку легені у чоловіків у віці 48 — 77 років вища ніж у жінок.

Рак легені
Cancerous lung.jpg
Спеціальність онкологія і пульмонологія
Симптоми біль за грудиною[1], кашель[1], кровохаркання[1], перевтома[1], схуднення[1], анорексія[1], задишка[1] і wheezed[1]
Причини Куріння, азбестоз[2], Пасивне куріння, радон, Забруднення повітря і паління
Метод діагностики радіографія, КТ, Бронхоскопія і біопсія
Класифікація та зовнішні ресурси
МКХ-11 2C25
МКХ-10 C33-C34
OMIM 211980, 608935, 612593, 614210 і 612571
DiseasesDB 7616
MedlinePlus 007194
eMedicine

med/1333 med/1336 emerg/335 radio/807 radio/405

radio/406
MeSH D002283
CMNS: Cancers of bronchus and lung у Вікісховищі

Етимологія

  • Широке розповсюдження паління і забруднення повітряного середовища;
  • Професійна шкідливість (пил, хімічні канцерогени, дія малих доз іонізуючої радіації);
  • Забруднення повітря сполуками миш'яку, хлору, кадмію;
  • Сприяють розвитку раку хронічні захворювання легень (туберкульоз, бронхіт, різні рубцеві зміни легеневої тканини);
  • Генетичні фактори ризику.

Патогенез

У людини розрізняють 6 основних видів клітин епітелію бронхів, які можуть в процесі канцерогенезу трансформуватися в ракові:

  • Миготливі клітини;
  • Гландулоцити, які виділяють слиз;
  • Базальні клітини;
  • Щіткоподібні клітини;
  • Шпилькоподібні апокринові клітини термінальних бронхіол;
  • Нейросекреторні клітини Кульчицького, які виділяють біогенні аміни, поліпептиди.
 
Дрібноклітинна легенева карцинома (мікроскопічне зображення вмісту з біопсії).

Появі ракових пухлин в легені передують передракові зміни: епідермоїдна метаплазія епітелію бронхів, гіперплазія, проліферація епітелію, утворення мікропапілом, внутріепітеліальний рак, рубці на фоні хронічних захворювань легень (туберкульозу, інфаркту, запального процесу, механічного пошкодження).

Класифікація

Рак відносять до злоякісних пухлин легень.

Первинні пухлини легень виходять з клітин бронхолегеневої тканини, плеври, вторинні розвиваються із занесених током крові або лімфи пухлинних клітин, метастази, а також вростання в бронхи, легені і плевру пухлини з сусідніх органів і тканин.

Міжнародна класифікація

I. Плоскоклітинний або епідермальний (епідермоїдний) рак.

II. Дрібноклітинний рак:

  • Вівсяноклітинний (лімфоцитоподібний).
  • Проміжноклітинний.
  • Комбінований вівсяноклітинний.

ІІІ. Аденокарцинома:

  • Ацинарна
  • Папілярна
  • Бронхоальвеолярний рак
  • Солідний рак з утворенням муцину

IV. Крупноклітинний рак:

  • Гігантський.
  • Світлоклітинний.

V. Залозисто — плоскоклітинний рак.

VI. Карциноїдна пухлина.

VII. Рак бронхіальних залоз :

  • Аденокістозний,
  • Мукоепідермоїдний,
  • Інші види.

VIII. Інші пухлини.

Патогістологічна класифікація

I. Плоскоклітинний (епідермоїдний) рак

а) високодиференційований
б) помірно диференційований
в) малодиференційовані

Дрібноклітинний карцинома легені.

II. Дрібноклітинний рак

а) овсяноклеточний, веретеноклеточний
б) плеоморфной

III. Аденокарцинома

а) високодиференційована
б) помірно-диференційована
в) малодиференційовані
г) бронхоальвеолярному

IV. Великоклітинний рак

а) гігантоклітинний
б) світлоклітинний

V. Змішаний рак

плоскоклітинний і аденокарцинома
аденокарцинома і дрібноклітинний і т. д.

Клінічна класифікація за TNM

Т — первинна пухлина.

ТО — первинна пухлина не виявляється;

Т і S — преінвазивна карцинома (carcinoma in situ);

Т1 — пухлина не більше 3 см, оточена легеневою тканиною або вісцеральною плеврою, без видимої інвазії проксимально — долькового бронху при бронхоскопії;

Т2 — пухлина більша 3 см або пухлина будь-якого розміру, яка супроводжується ателектазом частки або обструктивною пневмонією, яка розповсюджується на корінь легені. Проксимальний край пухлини розташовується не менше ніж за 2 см від каріни;

Т3- пухлина будь-якого розміру безпосередньо переходить на сусідні анатомічні структури, або пухлина знаходиться менше ніж за 2 см від каріни; пухлина з супутнім ателектазом або обструктивною пневмонією всієї легені або з геморагічним випотом;

Тх — будь-яка пухлина, яка може бути виявлена, або пухлина, доказана цитологічно, але невидима рентгенологічно і бронхоскопічно.

N — регіонарні лімфатичні вузли (внутрішньогрудні лімфовузли)

N0 — немає даних про ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

N1 — є ураження не бронхіальних і (або) лімфатичних вузлів кореня легені на стороні ураження, включаючи безпосереднє розповсюдження пухлини на лімфатичні вузли.

N2 — уражені лімфатичні вузли середостіння.

N3 — недостатньо даних для оцінки стану лімфатичних вузлів.

М — віддалені метастази.

М0 — немає ознак віддалених метастазів.

М1 — є віддалені метастази.

Мх — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.

Групування раку легень по стадіях

  1. Скритий рак — Тх NM0
    • Стадія 1а Т1 N0Т2 N0М0
    • Стадія 1б Т1 N1М0
  2. Стадія 2 Т2 N1М0
  3. Стадія 3 Т3 N0-1 Мо, Т0-3 N2М0
  4. Стадія 4 Т0-3 N0-2 М1

Клініка

Симптоматика раку легень визначається локалізацією пухлини в легені, розповсюдженістю процесу і відсутністю захворювань, які часто передують розвитку раку легень.

При периферійному раку ранніми симптомами є: кашель (спочатку сухий, потім з незначним харкотинням), біль в грудях на стороні ураження (60 — 70 %).

В міру прогресування процесу в клініці захворювання з'являються симптоми, зв'язані з ураженням великих ділянок бронхолегеневої тканини, проростанням в органи середостіння, грудної стінки, діафрагми, розвитком специфічних плевритів, розпадом пухлини, з виявленням метастазів, наростанням пухлинної інтоксикації. Інколи прямими клінічними ознаками раку легень є збільшені лімфовузли надключичних ділянок, параліч гортані у зв'язку з ураженням зворотного нерва, поява метастазів в підшкірній клітковині, патологічні переломи кісток. Особливе місце в клініці раку легень займають перанеопластичні синдроми, які можуть спостерігатися на початкових етапах росту пухлини, остеоартропатії, синдром «барабанних паличок», гінекомастія, ревматоїдний синдром, гіперкальціємія, гіпонатріємія, що зв'язано з продукцією при раку легень гормоноподібних речовин.

Рентгенологічне дослідження навіть при безсимптомному перебігу дозволяє запідозрити пухлинний процес: виявляють пухлинні вогнища, ознаки порушення бронхіальної прохідності, симптоми вторинних пневмонічних змін навколо пухлини в легеневій тканині, збільшені лімфатичні вузли в корені легень і середостінні.

Бронхіолоальвеолярний рак відзначається порівняно повільним перебігом. Хворі відмічають кашель, біль в грудях, задишку. Інформативний рентгенологічний метод з допомогою якого виявляють периферійну пухлину, множинні пухлинні вузлики або пневмонієподібні зміни легень. Методами верифікації пухлини служить дослідження харкотиння на пухлинні клітини і трансторакальна пункційна біопсія.

Діагностика

 
Радіографія грудної клітки, на якій видно ракову пухлину у лівій легені.

В діагностиці раку легень використовується комплексне рентгенологічне дослідження, яке передбачає використання рентгенографії, томографії, пневмомедіастінографії, ангіопневмографії, комп'ютерної томографії, або томографії на основі ядерно-магнітного резонансу.

Для оцінки вентиляції легень застосовують радіопневмографію з Хе133, що дозволяє виявити ділянку зниженої пневматизації в різних зонах легень.

Бронхоскопія дозволяє провести цитологічне і гістологічне дослідження, встановити розповсюдження пухлини по бронхіальному дереву. З інших ендоскопічних методів використовують медіастіноскопію і торакоскопію.

  • Медіастиноскопія показана при виявленні в середостінні збільшених лімфатичних вузлів, підозрілих на метастази.
  • Торакоскопія дозволяє виключити метастатичне пораження плеври, полегшує диференціальну діагностику з мезотеліомою плеври.

При лікуванні хворих з раком необхідна чітка гістологічна або цитологічна діагностика. В складних для діагностики випадках певне значення має систематичне дослідження харкотиння на атипові клітини. Завершальною процедурою у випадку неясного діагнозу в окремих випадках стає діагностична торакотомія.

 
КТ-сканування, на якому показана ракове новоутворення у лівій легені.

В останні роки широке застосування отримали радіоімунологічні тести і визначення раково—ембріонального антигену (РЕА), кальцитоніну і β2 — мікроглобуліну, концентрація яких в крові хворих на рак легень значно перевищує нормальну концентрацію.

Диференційний діагноз

Диференційний діагноз раку легень слід проводити з доброякісними пухлинами туберкуломою, кістою легень. Для доброякісних пухлин легень характерний непомітний, безсимптомний початок хвороби, відсутність загальної слабості, задишки, болей у грудях і лише пізніше появляється ознаки стискання інших органів. Гематологічні зміни на відміну від раку легень відсутні.

  • Рентгенологічно виявляються округла тінь з рівними контурами, лімфатичні вузли не збільшені. Ріст дуже повільний або відсутній.
  • Цитологічно на відміну від раку легень, при якому виявляють атипові та ракові клітини в харкотинні, і в пунктаті при доброякісних пухлинах легень виявляють однотипні клітини, мономорфність структури клітин, мітози відсутні.

Для туберкульозу легень характерні поступовий початок з помірним перебігом, симптомами туберкульозної інтоксикації, помірною ШОЕ і лейкоцитозом.

  • Рентгенологічно: округла негомогенна тінь, ознаки туберкульозу (вогнищеві кальцинати). Ріст повільний або відсутній. Верхньодолева локалізація процесу.
  • Цитологічно: епітеліоїдні клітини (10-20 %).

Кіста легень: характеризується непомітним безсимптомним початком, відсутністю клінічних симптомів, які можуть появитися в результаті нагноєння кісти (гарячка, харкотиння, кашель). Гематологічні показники відсутні (за винятком нагноєння кісти).

  • Рентгенологічно: округла або овальна з чіткими контурами тінь. Позитивний синдром Нємєнова.
  • Цитологічні дані без особливостей.

Лікування

Існує

  • Хірургічне
  • Комбіноване (хірургічне + променева терапія),
  • Променева терапія
  • Хіміотерапія
  • Комплексні методи лікування

При не дрібноклітинному раку легень основний метод лікування — хірургічне втручання. Воно показане при І-ІІ стадіях хвороби і заключається в проведені пневмонектомії, лобектомії, або розширених операціях. В ряді випадків покращити результати лікування хворих раком легень дозволяє передопераційна і післяопераційна променева терапія. Її використовують у хворих з ІІ-ІІІ стадією пухлинного процесу. Проведення комбінованого лікування з включенням променевої терапії обгрутовано високою частотою нерадикальних операцій.

Хіміотерапію при не дрібноклітинному раку легень застосовують при відмові хворого від інших методів лікування або неможливості їх проведення через розповсюдженість процесу, а також при рецидивах хвороби, коли інші методи лікування вичерпані. Використовуються комбінації активних по відношенню до раку легень препаратів метотрексату, андріаміцину, циклофосфану, цисплетіну, прокарбазину, фторурацилу, мітоміцину — С, вінкристіну. Поєднання променевої і хіміотерапії при недрібноклітинному раку легень застосовують протягом ряду років.

При дрібноклітинному раку легень хірургічне лікування застосовують обмежено. Лікування починають з променевої терапії або комбінованого лікування (опромінення і поліхіміотерапія). При місцево — розповсюджених формах лікування починають з поліхіміотерапії, а потім підключають променеву терапію. У випадках генералізації і дисемінації процесу основним методом є поліхіміотерапія.

Поліхіміотерапія дрібноклітинного раку легень повинна бути інтенсивною і тривалою. Найефективніші препарати є етопозид, вінкристін, натулан, ембіхін, метотрексат, циклофосфан, гексаметилмеланін, адріаміцин, мітоміцин — C, CCNU, цисплатин. Після досягнення ремісії необхідна підтримуюча терапія, яка проводиться протягом 1-2 років. В стадії ремісії має сенс застосувати імуномодулятори: тимозин, Т-активін, левамізол.

У хворих з досягнутою ремісією показане профілактичне опромінення головного мозку, що обумовлено великою частотою мікрометастазів (у 25-60 %), які до певного часу при клініко — рентгенологічному досліджені не виявляються, а цитостатики у зв'язку з наявністю гематоенцефалічного бар'єру не завжди можуть припинити їх розвиток.

Джерела

  1. а б в г д е ж и PubMed
  2. http://www.asbestos.com/asbestosis/